[Hospital Name]

[HospitalAddress]
 
PATIENT REGISTRATION

Basic Information
Patient ID : [PATIENTID] Name : [PatientName]
Gender : [sex] DOB & Age : [DOB] [YRS]Yrs [MONTH]Month [Day]Days
Marital Status : [Marital] Nationality : [Nationality]
DOB & Age : [DOB] [YRS]Yrs [MONTH]Month [Day]Days
Person to be contacted in case of emergency [ContactPerson] Relation : [ContactRelation]
Consultation required for Dr. [Doctor] Department : [Department]
Reference Hospital: [RefHospital] Reference Doctor : [RefDoctor]

Contacts Information
1 st mobile for SMS : [Mobile] 2nd Contact# : [HPhone]
Email : [Email] Religion : [Religion]
Occupation : [Occupation] Place of Work : [PlaceofWork]

Address Information

Present Address

Permanent Address
[Address1] [Address2]
Region : [Region] Region : [PrRegion]
District : [District] District : [PrDistrict]
State : [State] State : [PrState]
PIN Code : [PIN] PIN Code : [PrPIN]

GENERAL CONSENT FOR TREATMENT

I, [ConsentInfo] (Name & address of the person giving the consent) asking for medical care and medical treatment at Lakeshore Hospital and Research Centre Ltd., agree to accept services which may diagnose a medical condition, procedures to treat my condition and routine care. I understand that these services will be provided to me by the treating doctor / CMG and other healthcare providers, some of whom may be in training.

I understand that my consent to accept these services will remain in effect unless I say that I no longer require these services or until my treatment is completed.

I understand that my consent to accept these services is termed as General Consent and that it includes any routine procedure(s) or treatment(s) such as blood drawing, physical examination, administration of medication(s), use of local anesthesia and other non-invasive procedures as applicable.

Personal Belongings: I assume full responsibility for all items of personal property, including but not limited to, eye glasses, hearing aids, dentures, jewellery, money and all other valuables. I understand that valuables may be secured in hospital safe upon my request and hereby release the hospital of any responsibility for those valuables and items of personal property which are not deposited with the hospital for safe keeping.

ചികിത്സക്കുള്ള പൊതു സമ്മതപത്രം

ഞാൻ , [ConsentInfo] (സമ്മതം നൽകുന്ന വ്യക്‌തിയുടെ പേരും മേൽവിലാസവും) ലേക്‌ഷോർ ആശുപത്രിയിൽ ചികിത്സയും പരിചരണവും ആവശ്യപ്പെടുകയും, രോഗനിർണയവും ആവശ്യമായ ചികിത്സാ നിർണ്ണയവും നടത്തുന്ന സേവനങ്ങൾ സ്വീകരിക്കുന്നതിന് സമ്മതിക്കുകയും ചെയുന്നു. ഇത്തരം സേവനങ്ങൾ എനിക്ക് ലഭ്യമാക്കുന്നത് ഡോക്ടർമാരും ബന്ധപ്പെട്ട ആരോഗ്യരക്ഷാ പ്രവർത്തകരും ആണെന്നും ഇവരിൽ ചിലർ നിലവിൽ പരിശീലനം നേടിക്കൊടിരിക്കുന്നവരുമാണെന്നും എനിക്കറിയാം.

പ്രസ്‌തുത സേവനങ്ങൾ സ്വീകരിക്കുന്നതിനുള്ള എൻെറ സമ്മതം, ഞാൻ ആവശ്യമില്ലെന്ന്‌ അറിയിക്കുന്നത് വരെയോ ചികിത്സ പൂർത്തീകരിക്കപ്പെടുന്നതുവരെയോ തുടരുമെന്ന് എനിക്ക് ബോധ്യമുണ്ട്.

ഈ സമ്മതപത്രത്തിൽ പരിശോധനക്ക് രക്തം എടുക്കൽ, ശാരീരിക പരിശോധന, ഔഷധ പ്രയോകത്തിന്റെ നിയന്ത്രണം, അനസ്തേഷ്യയുടെ ഉപയോഗം, ബാഗ്യമായ മറ്റു ചികിത്സാ പരിശോധനാ പ്രക്രിയകൾ എന്നിവ ആവശ്യാനുസരണം ഉൾപ്പെടുമെന്ന് എനിക്ക് അറിയാം.

കണ്ണട, ശ്രവണസഹായി, വെപ്പുപല്ല്, ആഭരണങ്ങൾ, പണം മുതലായവ എൻ്റെ എല്ലാ വിലപിടിപ്പുള്ള വസ്തുക്കളുടേയും സംരക്ഷണം എൻ്റെ പൂർണ്ണ ഉത്തരവാദിത്തമായിരിക്കും. ആശുപത്രിയിൽ എൻ്റെ അഭ്യര്ത്ഥന പ്രകാരം സൂക്ഷിക്കുന്ന വസ്‌തുക്കൾ പൂർണ്ണ സുരഷിതമായിരിക്കുമെന്ന് എനിക്കറിയാം. ഞാൻ സൂക്ഷിക്കാനേൽപ്പിക്കാത്ത വസ്‌തുക്കളുടെ യാതൊരു ഉത്തരവാദിത്തവും ആശുപത്രിക്കുണ്ടായിരിക്കുന്നതല്ല.
Signature:
Signed By:[SignedBy]
Relation:[ConcentRelation] 		[Signature] Date: [Date]