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OPD NURSING ASSESSMENT / ADULT |
Chief complaints/reason for visit: [ChiefComplaints] |
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PSYCHOSOCIAL /ECONOMIC HISTORY |
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| Psychological: No problem identified | |||||||||||||||||||||||||||||
Anxious
Uncooperative
Depressed
Angry
Agitated
Combative
Other: [PsychoOtherDesc]
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SOCIAL: |
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ALLERGIES:
Yes
No |
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| Medication Food Other: [OtherAllegies] If the patient has any allergy, please fill Significant Data Sheet | |||||||||||||||||||||||||||||
MEDICATION HISTORY : PRESCRIPTION/ NONPRESCRIPTION/ HERBAL/ VITAMINS |
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PAIN ASSESSMENT: |
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| Patient expresses or exhibits presence of pain: No Yes If YES, please complete Pain Assessment Bellow | |||||||||||||||||||||||||||||
| [PainAssessment] | |||||||||||||||||||||||||||||
NUTRITIONAL SCREENING |
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Normal Diet
*
BMI <18 or >30
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Any gray * area requires physician to be notified for diabetic referral |
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FUNCTIONAL ASSESSMENT |
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Any gray * area requires physician to be notified for physiotherapy referral |
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