1. ശ്രീ/ശ്രീമതി [PatientName] വയസ്‌ [Sex] / [Age] ആയ ഞാൻ എനിക്ക്‌, മകന്‌, മകള്‍ക്ക്‌, അച്ഛന്‌, അമ്മയ്ക്ക്‌, ഭര്‍ത്താവിന്‌, ഭാര്യയ്ക്ക്‌, ബന്ധുവിന്‌ വേണ്ടി നല്‍കുന്ന സമ്മതപത്രം . ലേക്ഷോര്‍ ഹോസ്പിറ്റല്‍ ആൻഡ് റിസര്‍ച്ച്‌ സെന്ററിലെ ഡോ [Surgeon] ന്റെ മേല്‍നോട്ടത്തിലോ,ഡോക്ടര്‍ നേരിട്ടോ എന്നെ [Surgery][Treatment] ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയനാക്കിക്കൊള്ളാനുള്ള പരിപൂര്‍ണ്ണ സമ്മതം ഇതിനാല്‍ നല്‍കുന്നു. 2. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ നടപടിക്രമം , സ്വഭാവം, ഉദ്ദേശ്യം , ശസ്ത്രക്രിയകൊണ്ടുള്ള ഗുണങ്ങളും ദോഷവശങ്ങളും, ഉണ്ടായേക്കാവുന്ന അപകടസാധ്യതകള്‍ എന്നിവയെക്കുറിച്ചും ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കു മറ്റുപാതി എന്ന നിലയ്ക്കുള്ള ചികിത്സാ രിതികളെക്കുറിച്ചും എനിക്കറിയാവുന്ന ഭാഷയില്‍ ഡോക്ടര്‍ എന്നെ പൂര്‍ണ്ണമായി ധരിപ്പിച്ചിട്ടുണ്ട് . ശസ്ത്രക്രിയ സംബന്ധമായ സംശയങ്ങള്‍ ചോദിക്കാന്‍ എനിക്കവസരം ലഭിക്കുകയും അവയ്ക്ക്‌ പൂര്‍ണ്ണവും തൃപ്തികരവുമായ മറൂപടി ലഭിക്കുകയും ചെയ്തിട്ടുണ്ട്‌. 3. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടയില്‍ ആകസ്മികമായ സങ്കീര്‍ണ്ണതകളും അപ്രതീക്ഷിത സാഹചര്യങ്ങളും ഉണ്ടായേക്കാമെന്നതിനാല്‍ മുന്‍കൂട്ടി ആസൂത്രണം ചെയ്തതില്‍ നിന്നും വ്യത്യസ്തമായ പല ചികിത്സാ നടപടികളും അനിവാര്യമായി തീര്‍ന്നേക്കാമെന്ന്‌ എനിക്ക്‌ അറിവുള്ളതാണ്‌. എന്റെ സൗഖ്യത്തിന് ആവ്യമായി വരുന്ന മറ്റ്‌ ചികിത്സാ നടപടികള്‍ക്ക്‌ ഞാന്‍ സമ്മതം നല്‍കുന്നു. ശസ്ത്രക്രിയാസമത്ത്‌ രക്തം ആവശ്യമായി വന്നാല്‍ കൃത്രിമമായി നല്‍കുന്നതിനുള്ള സമ്മതവും നല്‍കുന്നു. ശസ്ത്രക്രിയ എന്നത്‌ എല്ലായ്കോഴും പരിപൂര്‍ണ്ണ സൗഖ്യ൦ ഉറപ്പ് തരുന്നില്ല എന്ന വസ്തുതയും എനിക്കറിവുള്ളതാണ്‌. ചിലപ്പോൾ ശാസ്ത്രക്രിയകൊണ്ട് ഉദ്ദേശിച്ച ഫലം ലഭിച്ചില്ലെന്നും ചില സാഹചര്യങ്ങളില്‍ രണ്ടാമത് മറ്റൊരു ശസ്ത്രക്രിയയോ ഒന്നിലധികം ശസ്ത്രക്രിയകളോ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാമെന്നും എനിക്കറിവുള്ളതാണ്‌. 4. നഴ്സ്‌, ടെകിനിഷ്യന്‍സ്‌, അസ്സിസ്റ്റന്റ്‌സ് തുടങ്ങി നിരവധി പേരുടെ സേവനം ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക്‌ ആവശ്യമാണെന്ന വസ്തുത എനിക്ക്‌ അറിവുള്ളതാണ്‌. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക്‌ മുമ്പും, ശസ്ത്രക്രിയാ സമയത്തും , കഴിഞ്ഞും എന്റെ പരിചരണം ഇത്തരം ആളുകള്‍ ഏറ്റെടുക്കുന്നതിനും ഞാന്‍ സമ്മതം നല്‍കുന്നു അനസ്തേഷ്യയും ശസ്ത്രക്രിയയും ചില അവസരങ്ങളില്‍ അപകടകാരികള്‍ ആയേക്കാമെന്ന്‌ എനിക്ക്‌ അറിവുള്ളതാണ്‌. അപകട സാധ്യതകളെക്കുറിച്ച്‌ എന്നെ പൂര്‍ണ്ണമായി ബോധ്യപ്പെടുത്തിയിട്ടുള്ളതാണ്. 5. അനസ്തേഷ്യ സംബന്ധിച്ച തീരുമാനങ്ങൾ കൈക്കൊള്ളുന്നത്‌ അനസ്തറ്റിസ്റ്റിന്റേയും സര്‍ജന്റേയും തീരുമാനപ്രകാരമാണെന്നും എനിക്കേറ്റവും അനുയോജ്യമായ രീതി സ്വീകരിക്കുമെന്നും ഞാന്‍ മനസ്സിലാക്കുന്നു. എത്‌ അനസ്തേഷ്യാ രീതിയിലും ഞാന്‍ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക്‌ സമ്മതം നല്‍കുന്നു. പല്ലുകള്‍ കൊഴിഞ്ഞ്‌ പോകല്‍, ശബ്ദത്തില്‍ വൃത്യാസം, കൃതൃമശാസോഛാസം വിദൂര സാധ്യതയാണെങ്കിലും പെട്ടെന്നുള്ള മാരണം തുടങ്ങി അനസ്തേഷ്യയുടെ അപകടസാധ്യതകളെക്കുറിച്ച്‌ എനിക്ക്‌ വിശദീകരിച്ച്‌ തന്നിട്ടുണ്ട്. 6. വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിന്റെ വിജ്ഞാന വികസനത്തിനും പഠനത്തിനുമായി ശസ്ത്രക്രിയ നടപടികളുടേയും ശരീര ഭാഗങ്ങളുടെയും ഫോട്ടോ, വീഡിയോ, ടേപ്പിങ് പ്രദര്‍ശനം / പ്രക്ഷേപണം എന്നിവ എന്റെ വ്യക്തിത്വം വെളിഷെടുത്താത്ത പക്ഷം ചെയ്യുന്നതിനും ഞാന്‍ സമ്മതം നല്‍കുന്നു. 7. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടയില്‍ നീക്കം ചെയ്യുന്ന ശരീര ഭാഗങ്ങൾ നശിപ്പിച്ചു കളയുന്നതിന്‌ ലേക്ഷോര്‍ ഹോസ്പിറ്റൽ ആന്റ്‌ റിസര്‍ച്ച്‌ സെന്റിന്‌ ഞാന്‍ അനുമതി നല്‍കുന്നു. 8. ഈ സമ്മതപത്രം ഞാന്‍ പൂര്‍ണ്ണമായി വായിച്ചിട്ടുള്ളതും മേൽപ്പറഞ്ഞ എല്ലാ കാര്യങ്ങളും എനിക്ക്‌ പൂർണ്ണമായി ബോധ്യമായിട്ടുള്ളതാണ്‌. രോഗിയ്ക്കുള്ള പ്രത്യേക കുറിപ്പ് : താങ്കളുടെ കൈയൊപ്പ് അല്ലെങ്കില്‍ വിരലടയാളം സൂചിപ്പിക്കുന്നത് താങ്കള്‍ മേൽപ്പറഞ്ഞ കാര്യങ്ങളെല്ലാം വായിച്ചിട്ടുണ്ടെന്നും അത്‌ സമ്മതിക്കുന്നുവെന്നും ആണ്‌. അതായത്‌ ശസ്ത്രക്രിയാ നടപടി ക്രമങ്ങള്‍ താങ്കളുടെ സര്‍ജന്‍ താങ്കള്‍ക്ക്‌ പൂര്‍ണ്ണമായി വിശദീകരിച്ച്‌ തനിട്ടുള്ളമും താങ്കൾ ആവശ്യപ്പെട്ട വിവരങ്ങളെല്ലാം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടെന്നതും അതിന്‍ പ്രകാരം ശസ്ത്രക്രിയാനടപടികള്‍ക്ക്‌ പരിപൂര്‍ണ്ണ സമ്മതം താങ്കള്‍ നതകുന്നുവെന്നതുമാണ്‌. തീയതി :....................................................................................... ഒപ്പ് / വിരലടയാളം .............................................. (രോഗിയുമായുള്ള ബന്ധം) സാക്ഷിയുടെ പേര്‌.............................................................................. ഒപ്പ്................................................................
ഡോക്ടറുടെ പേരും ഒപ്പും Dr. [Surgeon] തീയതി [PrintDate]

1.I, [PatientName] aged [Sex] / [Age] years dp hereby give my full and unreserved consent to the performance upon myself/ my son/ daughter/ father/ mother/ husband/ wife/ relative to undergo the surgical procedure/Operation [Surgery][Treatment] to be performed by or under the overall supervision and direction of Dr [Surgeon] at Lakeshore Hospital & Research Center on [SurgeryDate] 2. The doctor has fully explained to me in a language understood by me about the nature of the operation/procedure, and also of the expected benefits and complications, the attendant risks and discomfort that may arise as well as alternatives to the proposed treatment. I have been given the opportunity to ask questions and all my questions have been answered fully to my Satisfaction. 3. I understand that during the course of the operation, unforeseen conditions or complications may arise which require procedures different from those palnned. I consent to the performance of those additional procedures which I understand are for my well being. I consent to the administration of blood products if necessary during the operation. I also understand that the performance of surgery is not guaranteed to cure. Sometimes the desired result may not be obtained, and in other cases, a second operation/many operations may become necessary. 4. I realize that an operation requires numerous assistants, technicians, nurses and other personnel. I give consent to my care by such personnel before, during and after the operation. I recognize that there are occasional risks to life and health associated with anaesthesia and surgery and such risks have been fully explained to me. 5. Lunderstand that nature of the anaesthesia is the discretion of the anaesthetist and the surgeon who will choose the best method for me and my disease. I consent to surgery under any anaesthesia. I have been explained about the risks of anaesthesia such as dislodgement of teeth, hoarseness of voice, the need for ventilatory support and even accidental death though very remote. 6. For the purpose of advancing medical knowledge and educaion, I consent to the photographing, video taping, or televising of the operation or procedure, including parts of my body, provided my identity is not disclosed. 7. I consent to the disposal by Lakeshore Hospital of any tissue or parts which may be removed during my operation/procedure. 8. I have read this authorization and confirm that I have Fully understood it. Any other matter unique to the above operation: (to be written by the surgeon) NOTE TO PATIENT: YOUR SIGNATURE BELOW INDICATES THAT YOU HAVE READ AND AGREED TO THE ABOVE,THAT THE OPERATIONS/PROCEDURES HAVE BEEN COMPLETELY EXPLAINED TO YOU BY YOUR SURGEON, THAT YOU HAVE ALL THE INFORMATION YOU DESIRE, AND THAT YOU AUTHORISE AND FULLY AND UNRESERVEDLY CONSENT TO THE PERFORMANCE OF THE OPERATIONS/PROCEDURES MENTIONED ABOVE. Date :..............................................:..:..................................... Signature / Left thumb impression .............................................. Relationship:(if other than patient) Witness's name :.............................................................................. Signature................................................................

I confirm that I have explained the operations(s)/treatment, and all its characteristics and special risks if any, in a language that is easily understood by the patient and his relative.

Doctor's Name and Signature Dr. [Surgeon] Date [PrintDate]